miércoles, 11 de febrero de 2009

RECUBRIMIENTO PULPAR

Introducción:
La odontología se ha valido de una terapéutica basada en el hidroxido de calcio, que se ha denominado RECUBRIMIENTO PULPAR. Técnicamente existen dos clasificaciones para este tipo de procedimiento, pero en esta monografía sólo se estudiará el recubrimiento pulpar a nivel general y sus posibles aplicaciones clínicas.
En un principio el hidróxido de calcio, por ser un material de fuertes propiedades tales como: fácil manipulación, difusión y aplicación, bajo costo y amplio mercado en el país, se usó como apósito en cavidades profundas y exposiciones pulpares, hasta estas dos últimas décadas en donde se le dio una aplicación diferente como coadyuvante en la terapéutica de endodóntica preventiva.
El recubrimiento pulpar indirecto, como técnica, posee dos grandes versiones teóricas que explican su terapéutica y tratamiento, una de las teorías insiste en remover toda la caries, colocar un protector pulpar como el hidróxido de calcio sobre el piso de la cavidad, para luego, colocar una obturación que podrá ser temporal o definitiva dependiendo de la decisión del operador en cada caso en particular. La otra teoría consiste básicamente en el mismo procedimiento, pero con una variante, se elimina de manera parcial la caries, obviando la dentina afectada, aquella que podría provocar la exposición pulpar, de esta forma se disminuirá la mayor parte de los microorganismos que se encuentran en la lesión cariosa, sin mencionar que por la acción del antiséptico, la base protectora y el correcto sellado de la cavidad, se minimizaría la progresión de la caries. Para luego de esperar un promedio de 21 días, remover la caries residual y obturar la restauración. Para que el tratamiento tenga éxito, la pulpa debe estar vital y no inflamada, y si ha de existir una pulpitis debe de ser reversible.

Materiales y métodos:
Como herramienta de trabajo para recoger y obtener una muestra, se utilizo la Historia Clínica, en donde se destacó la edad y los dientes afectados con caries profunda. Cada caso posee su respectiva secuencia radiográfica. A continuación se enumera de forma breve los principales materiales utilizados en un procedimiento de recubrimiento pulpar indirecto, siguiendo un orden específico basado en la secuencia lógica de cada paso:

Flúor (tópico):
Se encuentra distribuido altamente en la naturaleza, animales, plantas y animales, por lo que se hace difícil evadirlo en la dieta diaria. No se encuentra libre, sino formando compuestos químicos como: fluorspar (CaF2), la criolita (NaAlF6) y la fluorapatita (Ca10(PO4)6F2. La principal vía de absorción es a través del tracto gastrointestinal, aunque también puede entrar al organismo por los pulmones, la vía principal de eliminación se da por medio de los riñones, en la orina. los mcanismos de acción son:
Remineralización: Favorece el fenómeno de remineralización impidiendo la perdida mineral en la superficie dentaria. Este proceso se ha demostrado evaluando la micro dureza del esmalte.
Precipitación de fluoruro de calcio en la superficie de esmalte.
Efecto antibacteriano:
Inhibición del crecimiento bacteriano:
Inhibición de la absorción bacteriana a la superficie dentaria.
Inhibición de la acidogénesis: Evita la capacidad de la célula para producir ácidos orgánicos como consecuencia de la fermentación de los carbohidratos.
Disminución de la aciduricidad bacteriana: Reduce la capacidad de la célula para sobrevivir y metabolizar aun cuando su medio ambiente se encuentra en un pH de 4,0.
Bactericida.
Sustitución de iones hidroxilo por iones fluoruros para formar fluorhidroxiapatita.
El flúor al igual que otros elementos de la naturaleza que en mínimas dosis producen efectos beneficiosos, en dosis elevadas producen efectos tóxicos muy variados. La ingestión en grandes cantidades desencadena signos y síntomas que pueden ocasionar la muerte y en menores cantidades durante el periodo de desarrollo dentario puede producir cambios en la calidad y apariencia del esmalte, conocidos clínicamente como 'fluorosis dental'. El cuadro de toxicidad aguda se presenta por consumir dosis entre 5 y 10 mg, para una persona promedio de 70 Kg., y se caracteriza por náuseas, vómitos y dolor abdominal fuerte, aunque puede producir lagrimeo, sialorrea, sudoración fría, convulsiones y espasmos musculares. En cambio la toxicidad crónica se identifica por ser más frecuente que la intoxicación aguda, el cuadro clínico se debate entre fluorosis dental y esquelética, dependiendo del grado de acumulación de flúor en órganos y tejidos.

Hidróxido de calcio (pasta):
Es un polvo blanco que se obtiene por la calcinación del carbonato cálcico, CO3Ca = CaO + CO2CaO + H2O = Ca(OH)2. Es considerado como el medicamento de elección tanto en la protección pulpar directa como indirecta, y pulpotomía vital. Como tiene tendencia s formar carbonato con el anhídrido carbónico (CO2) del aire, se recomienda almacenarlo en un frasco color topacio bien cerrado. Es poco soluble en agua, su pH es alcalino, aproximadamente de 12.4, lo que le permite ser un magnifico bactericida, hasta las esporas mueren al ponerse en contacto con el elemento. Comúnmente se prepara con suero fisiológico ó agua tratada, aunque puede utilizarse cualquier presentación o marca comercial.El hidróxido de calcio induce la remineralización de la dentina reblandecida, libra de gérmenes la cavidad, estimula la cicatrización siendo tolerado perfectamente por el órgano pulpar. Por ello, y por otras ventajas este fármaco ha sido aceptado mundialmente como el precursor fundamental en la pulpotomía vital, recubrimiento pulpar directo e 'indirecto', obteniendo mejores resultados en este último. El hidróxido de calcio se aplicará únicamente en la región ó zona en donde se sospeche cercanía pulpar, suavemente se colocará, sin ejercer fuerte presión, se indica en pasta de endurecimiento rápido, que puede ser preparada en el consultorio, mezclando el elemento puro con agua bidestilada o suero fisiológico, o en su defecto usar cualquiera de los patentados comerciales (Calxil, Serocalcium, Dentinigene, 'Dycal', etc.).Es importante mencionar la alta toxicidad que poseen los revestimientos, justamente de allí se desprende se utilidad. Al ser colocados en cercanía con la pulpa, hacen que se está se retraiga formando como consecuencia directa dentina reparativa o esclerosada. En estudios recientes se confirmó el daño que puede ocasionar el uso excesivo o permanente de revestimientos, en algunos pacientes se observó pulpitis irreversible con sintomatología dolorosa, necrosis pulpar con el agravante de imágenes apicales, y reabsorciones internas tanto dentro de la cámara pulpar (pulpolitos) como en el trayecto de los conductos.
Vidrio ionómero:
El ionómero de vidrio es un material de restauración con propiedades específicas, que ha mejorado la práctica de la odontología restauradora. La evolución de este material ha sido constante, pero siempre se han respetado sus características propias biológicas. El intercambio iónico con la estructura dentaria, que se obtiene a partir del ácido polialquenoico y la liberación de fluoruro para mejorar la remineralización, es una de ellas. Es considerado como el primer cemento con propiedades adhesivas a la estructura dentaria. Está compuesto básicamente por una porción líquida, constituida a su vez por ácido poliacrílico, itacónico, maleico, tartarico y agua, y una porción sólida en polvo, en donde predomina el vidrio de flúor, aluminio, silicato de calcio y sodio.
Oxido de zinc-eugenol:
Es un cemento del tipo de sedante blando. Suele presentarse en forma de polvo liquido y es útil como aislante. También es un material de mayor uso para apósitos temporales. Su pH es casi 7, lo que lo hace uno de los cementos dentales menos irritantes. Desde los inicios de la odontología, este fármaco goza de una excelente reputación como base cavitaria, aunque desde las ultimas décadas se ha ido mediando la intensidad de su uso, debido a los buenos resultados obtenidos con el hidróxido de calcio. Este tipo de bases han sido empleadas desde hace ochenta años y constituyen un cemento hidráulico conocido mundialmente con las denominaciones de eugenato de zinc o simplemente 'cinquenol'. Su preparación se realiza mezclando oxido de zinc puro con eugenol, y cabe incorporar un acelerador (acetato de zinc) u otras sustancias antisépticas. El eugenol ejerce un efecto paliativo en la pulpa dental y ésta es una de las ventajas de este tipo de cemento. Otra ventaja es su capacidad de reducir la microfiltración, protección adicional para la pulpa. Este material se utiliza de ordinario para tratar grandes lesiones por caries. Una mezcla convencional de oxido de zinc y eugenol es relativamente débil. En años recientes se ha introducidos cementos a base de oxido de zinc y eugenol 'reforzados' o 'mejorados', el cual emplea un polímetro para refuerzo. Además las partículas de polvo de oxido de zinc se han tratado en su superficie, para producir mayor adherencia de la partícula a la matriz. Como resultado mayor resistencia y durabilidad cuando se emplea como material de obturación temporal.Jiménez Maggniolo, en 1962, estudió las propiedades físicas, químicas y terapéuticas de diferentes fármacos, y concluyó que los mejores resultados se manifestaron en las restauraciones en donde se utilizó oxido de zinc eugenol como base cavitaria de restauraciones finales de amalgama. Glass y Zander, en 1949, señalan al igual que otras bibliografías odontológicas de la época, que la endodoncia preventiva se dirige hacia el uso de hidróxido de calcio, tanto como protector pulpar directo, con aplicación sobre pulpa expuesta, o indirecta cuando se sospecha de cercanía pulpar, tal como ha sucedido en la actualidad.El oxido de zinc funciona como un cicatrizante y estimulador del órgano dentino-pulpar donde se fomenta el proceso de neoformación de dentina reparativa, además el oxido de zinc también es considerado como potente analgésico, por su rápida acción sedante.En estos momentos su uso de limita a restauraciones provisionales y como base cavitaria en obturaciones profundas.
Resultados:
A los 21 días consecutivos de haber colocado la base de vidrio, se decidirá si se restaurará de manera definitiva el diente preparado, dicha obturación se hará con resina o amalgama, basándose en las condiciones propias de cada caso en particular. Para este tiempo operatorio se realizará el 'tallado de la cavidad', cuyo objetivo es darle una determinada forma a la cavidad, de manera que sea capaz de recibir y mantener en su interior al material restaurador, el cual le devolverá al diente sus características anatómicas, fisiológicas y estéticas perdidas por la lesión cariosa. La preparación previa de las cavidades depende directamente del material restaurador a utilizar. Si la cavidad va a ser restaurada con amalgama, deberá practicarse el 'acabado de los bordes', que consiste en regularizar el borde cavo superficial para obtener un borde nítido, el cual no deberá biselarse.Cabe la posibilidad que el paciente refiera dolor espontaneo intenso antes de transcurrido el plazo establecido, en dicho caso se indica la endoncia del diente, y se entiende como el fracaso del tratamiento. En dientes temporales se podrán realizar pulpotomías, mientras que en los dientes permanentes se practicarán pulpectomías.
Discusión:
En síntesis, se conoce como un estimulador o un acelerador de la mineralización, aunque el mecanismo no está dilucidado. Sobre el tejido pulpar esta acción se hace evidente al producir un efecto casuístico que ocasiona una respuesta inflamatoria moderada y localizada. Posteriormente hay estimulación de células mesenquimales, fibroblastos y de defensa, las cuales comienzan la formación de una matriz de tejido conectivo con neoformación de fibras colágenas sobre las cuales se van a formar los cristales de hidroxiapatita para comenzar la mineralización. Se postula que esto ocurre gracias a la alta concentración de iones de calcio y a la elevación del pH para estimular las fosfatasas alcalinas, lo que se traduce en la formación de una barrera en la formación de una barrera de tejido duro (conjuntivo denso, mineralización)

Schöder refiere la importancia del de la presencia del ion Ca en la activación del ATP, importantísimo en los procesos de mineralización, y en su capacidad de estimular los mecanismos de proliferación celular y de respuesta del tejido a la agresión, luego de un trauma quirúrgico o medicamentoso.
Conclusión:
A pesar de la aptitud negativa y la poca disposición de los pacientes ante el tratamiento, se obtuvo una muestra de 50 personas, que incluía a pacientes de diferente edades (niños, adolescentes, adultos y ancianos) comprendidos entre 5 y 68 años, de ambos sexos.Analizando las variables y los datos obtenidos se puede concluir lo siguiente:

-De la población total atendida, a la cual se le practicó el recubrimiento pulpar, 15 pacientes (30%) logró un seguimiento completo de la técnica, en donde se evidencia claramente la respuesta positiva al tratamiento.
-Se presentaron 2 casos (4%) que evolucionaron negativamente al tratamiento, esto se debió a un error en la selección inicial, ya que se trataba de una necrosis pulpar en ambos casos.
-El resto de los casos no se concretaron, aunque, se deduce que los pacientes que no asistieron nuevamente a consulta fue por no presentar dolor o molestia, lo que se podría considerar como un alcance relativo de esta técnica.
-Los mejores resultados fueron observados en la población joven (14-25 años), reaccionando favorablemente al tratamiento sin presentar ningún tipo se sintomatología.
-Quedó demostrado ante el resto del personal que labora en el servicio odontológico del medio rural, que el recubrimiento pulpar es un tratamiento simple, en donde no suele haber complicaciones, ya que los materiales son de fácil manipulación y la secuencia lógica de los pasos resulta bastante sencilla.
-La administración y directiva del hospital quedo satisfecha con el recubrimiento pulpar, ya que es un método relativamente económico tanto a nivel de instrumental como de material.
Paralelamente a este trabajo de investigación, se correlacionaba el número de endodoncias y exodoncias realizadas dentro del servicio odontologico, y al cabo de cierto tiempo se observó una marcada disminución en este tipo de tratamientos, que podrían ser considerados altamente invasivos o mutilantes.


Bibliografía:
Libros:
¨ Angela Lamura, Graciela Lamura. 'Interrogatorio y Anamnesis 'Editorial Disinlimed. Julio 1996. Caracas.
¨ L.Baum, R.Phillips y M, Lund. ' Tratado de Operatoria Dental ' Editorial Interamericana, segunda edición, 1996, México, D.F.
¨ Richard Simonson. ' La Caries Dental ' Editorial Quintenssence, 1989, Brasil, Río de Janeiro.
¨ Angel Lasala. ' Endodoncia ' Salvat Editores, 3° edición. 1985, Venezuela, Zulia.
¨ De Sousa Gabriel ' Emergencias Endodonticas ' Editorial Actualidades Medico Odontológicas 1994, Caracas.
CUESTIONARIO:
¿Cuáles son los beneficios del hidróxido del calcio?

Fácil manipulación, difusión y aplicación, bajo costo y amplio mercado en el país, se usó como apósito en cavidades profundas y exposiciones pulpares, hasta estas dos últimas décadas en donde se le dio una aplicación diferente como coadyuvante en la terapéutica de endodóntica preventiva.

¿Cuáles son los principales materiales para dicho procedimiento?

Hidróxido de calcio

Iomero de vidrio

Flúor

Óxido de zinc-eugenol

¿Cuáles son los mecanismos de acción del fluór?

Remineralización
Precipitación de fluoruro de calcio en la superficie de esmalte.
Efecto antibacteriano:
Disminución de la aciduricidad bacteriana
Bactericida.
Sustitución de iones hidroxilo por iones fluoruros para formar fluorhidroxiapatita.

¿Dónde se coloca el hidróxido del calcio?

El hidróxido de calcio se aplicará únicamente en la región ó zona en donde se sospeche cercanía pulpar, suavemente se colocará, sin ejercer fuerte presión, se indica en pasta de endurecimiento rápido, que puede ser preparada en el consultorio, mezclando el elemento puro con agua bidestilada o suero fisiológico.

¿Qué sucede al colocar el hidróxido de calcio cerca a la pulpa?

Al ser colocado en cercanía con la pulpa, hace que se está se retraiga formando como consecuencia directa dentina reparativa o esclerosada.

¿Cómo está constituído el ionómero de vidrio?

Está constituído básicamente por una porción líquida, constituida a su vez por ácido poliacrílico, itacónico, maleico, tartarico y agua, y una porción sólida en polvo, en donde predomina el vidrio de flúor, aluminio, silicato de calcio y sodio.

¿Cúal es el pH del Oxido de zinc-eugenol?

Su pH es casi 7, lo que lo hace uno de los cementos dentales menos irritantes.

Ventajas del eugenol

El eugenol ejerce un efecto paliativo en la pulpa dental y ésta es una de las ventajas de este tipo de cemento. Otra ventaja es su capacidad de reducir la microfiltración, protección adicional para la pulpa. Este material se utiliza de ordinario para tratar grandes lesiones por caries.

¿Cómo funciona el óxido de zinc?

El oxido de zinc funciona como un cicatrizante y estimulador del órgano dentino-pulpar donde se fomenta el proceso de neoformación de dentina reparativa, además el oxido de zinc también es considerado como potente analgésico, por su rápida acción sedante.

¿Cuántos días se debe dejar para saber si se realiza una restauración definitiva?

Son 21 días.

¿Cuál ha sido el aporte de la lectura del artículo científico en mi formación profesional como odontóloga?

El aporte ha sido que gracias al artículo aprendí que el recubrimiento pulpar es un método preventivo que busca otorgarle al diente restaurado la posibilidad de regenerarse y mantener así su integridad, por lo tanto si la endodoncia sería mi especialidad podría aplicar todos estos conocimientos.

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